科普｜一例由B族链球菌引起的新生儿败血症引发的思考
来源：东方网 2023-08-09 14:50:29
2023年5月6日，复旦大学附属妇产科医院接诊了一例新生儿高胆红素血症，宝宝出生后15天皮肤黄疸明显，TCB16.3mg/dl达到光疗指标，收治入院。完善检查后发现炎症指标明显增高，血培养检出B族链球菌（Group B Streptococcus，GBS）（红霉素、克林霉素耐药，其余抗生素均敏感），临床明确诊断新生儿贫血和新生儿败血症。回顾分析患儿母亲病史：孕36+5周因子痫前期入院剖宫产，瘢痕子宫，高龄经产，BMI＞24，这些均是GBS疾病的高危因素。这是一例典型的迟发型GBS感染，这种类型的GBS感染有50%左右的概率会伴有脑膜炎，多见于早产儿，突然爆发的病例进展迅速，在数小时内可能进展为中毒性休克、抽搐等，需要密切关注。非常幸运的是，妇产科医院新生儿科及时送检血培养，临床微生物实验室第一时间发布危急值报告，及早合理使用抗生素，迅速控制了疾病的进展，患儿于2周后顺利出院。
“医生，这个GBS阳性要紧么？这是什么东西？对宝宝会有影响么?”“医生，这个细菌报告是什么意思，是查出来的细菌叫无乳链球菌还是没有乳链球菌的意思啊？怎么办呢?”产科门诊常有孕妇这么问医生。近几年随着病原微生物检测技术的发展和GBS筛查工作在我国各级医院的广泛开展，孕妇对GBS的认识越来越深入。本文通过对GBS系统的介绍，帮助孕妈妈们更好的认识这个孕期常见的病原微生物。
1、GBS是什么?
(相关资料图)
B族链球菌，在20世纪30年代由Rebecca Lancefield从患有牛乳腺炎的奶牛中分离出来，首次与其他链球菌区分开来，也被称为无乳链球菌。Rebecca Lancefield也发现了GBS在无症状妇女阴道有定植而不致病。然而，在1938年发表了三篇关于GBS引起的致命产后感染的报告后，人们才逐步意识到GBS对人类的致病性。直到 20 世纪 60 年代，关于成人和新生儿侵袭性感染的报告不断增多，才在人类中发现侵袭性GBS 疾病。作为一种妇产科重要的条件致病菌，GBS自20世纪70年代以来已被证实为围产期母婴感染的主要致病菌之一，是引起孕妇胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、早产、产褥感染的重要病原菌。GBS可以根据细胞壁上的荚膜多糖抗原分为10种血清型，其中Ⅲ型毒力较强，占侵袭性GBS疾病的25%，这也是我国最常见的类型（65.1%）。针对孕妇GBS定植，若不加以干预，50%会垂直传播至胎儿或新生儿，是新生儿菌血症、败血症、脑膜炎的常见病原菌，在围产医学中占有不可忽视的地位。
新生儿GBS感染可分为早发型和晚发型两种。前者比较常见，发生在出生后7天内，胃肠道、阴道定植GBS的孕妇需要注意，这是早发型感染的主要危险因素，典型的早发型GBS感染发生在出生后24小时内，常见呼吸窘迫综合征和脑膜炎，一旦发生，新生儿死亡率在50%左右；迟发性感染发生在出生后 7 天至 3个月（平均1个月），主要临床表现为败血症，常伴有脑膜炎，疾病在数小时内可能快速进展，威胁新生儿的生命。
2、GBS的携带情况
全球各个国家和地区的孕妇GBS携带率有明显差别，与人种、民族、年龄、地域、社会经济状况、性行为等因素有关。根据美国CDC统计，约10%至30%的孕妇阴道和/或直肠携带GBS。有研究表明，GBS在妊娠妇女中的携带率17.9%，非洲地区GBS携带率超过20%，其次美洲（19.7%）和欧洲（19.0%），东南亚最低（11.1%）。而我国目前缺乏GBS感染的大样本多中心流行病学研究，仅有地区性的相关报道，其在各个地区的携带率差异很大（3.5%至32.4%）。复旦大学附属妇产科医院临床实验室检出GBS阳性率基本在10%左右。
值得注意的是，非妊娠成人GBS感染数量也在逐年增多，大多数患有侵袭性GBS疾病的成人都存在合并症，包括心脏病、神经系统疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、酗酒、吸烟、肥胖、恶性肿瘤和免疫功能低下等。在美国、加拿大、英国和多个欧洲国家，65岁或以上人群的侵袭性GBS疾病的发病率更高，通常表现为菌血症、尿路感染、皮肤感染和肺炎，此外，卧床不起和居住在长期护理机构也是发病的独立危险因素。
3、我国权威指南推荐的筛查建议
许多国家将GBS列为围产期感染的重要病原菌，各个国家和地区相继制定了适应本国和本地区国情的围产期GBS筛查指南；2021年，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组制定了我国的专家共识，来更好的保障母婴健康：
1）对所有孕35~37周的孕妇进行GBS 筛查；
2）孕期患GBS菌尿者或既往有新生儿GBS病史者直接按GBS阳性处理；
3）对于条件不足的机构，推荐基于危险因素（产时发热≥38℃、早产不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂≥18h）进行预防性治疗；
4）GBS筛查有效期为5周，若GBS阴性者超过 5周未分娩，建议重复筛查。
4、围产期抗生素使用方案的建议
虽然GBS阳性率不低，但是孕妈妈们也不必太过担心，在孕中晚期开展GBS筛查之后，可以通过严密监测或产前、产时使用抗菌药物的手段来防止GBS引起的感染及严重并发症，已经取得了很好的效果。目前抗菌药物仍是防治 GBS 感染的主要方式，根据全国耐药监测网的统计数据显示，我国目前针对 B 族链球菌的红霉素（74.9%）、克林霉素（60.3%）、左氧氟沙星（43.4%）耐药率明显升高，但青霉素、万古霉素、利奈唑胺和三代头孢菌素耐药的GBS 菌株从来没有检出过，所以在考虑到妊娠期的用药禁忌后，还是有很多可以选择的抗菌药物。
我国的权威指南也对围产期的抗生素使用方案有明确的建议：
1）孕35~37周GBS筛查为阳性的孕妇，或既往有新生儿GBS病史者，或此次孕期患GBS菌尿者，在发生胎膜早破或进入产程后，建议针对GBS预防性使用抗生素；
2）GBS定植状态不详，但有以下高危因素：产时发热≥38℃、早产不可避免、未足月胎膜早 破、胎膜破裂≥18 h，建议预防性使用能够覆盖 GBS的广谱抗生素；
3）GBS定植状态不详的孕妇，若无高危因素，但前次妊娠有GBS定植史，可在知情同意后，经验性针对GBS预防性应用抗生素；
4）未破膜且未进入产程的剖宫产，不需要针对 GBS预防性使用抗生素。
5）产时针对GBS预防性应用抗生素的首选方案是静脉输注青霉素。使用抗生素前对孕妇行青霉素皮试，若皮试阴性，使用青霉素；若皮试阳性，可在头孢类抗生素不过敏或头孢唑林皮试阴性的情况下选用头孢唑林；否则根据GBS菌株的药敏试验结果选用克林霉素或万古霉素。
临床医生和孕妈妈们都应关注GBS检测结果，医生会根据孕程和指南采取相应措施来防止严重并发症的产生。精准的识别病原体，合理的使用窄谱抗菌药物，加速疫苗的研发来预防侵袭性GBS疾病，对于保障母婴健康具有积极的作用。
作者： 复旦大学附属妇产科医院 高晶
